| An | Absender: |
| ..............................................* | Name................................ |
| .............................................. | Vorname........................... |
| .......... Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bi einer ▄berprⁿfung der Sozialdaten, die Sie zu meiner Person gespeichert haben, habe ich festgestellt, da▀ diese in folgenden Punkten unrichtig sind:
Ich bitte Sie, diese Daten gemΣ▀ § 84 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch wie folgt zu berichtigen.
Soweit sich weder die Richtigkeit noch die Unrichtigkeit feststellen lΣ▀t, ist dies in der Datei oder Akte zu vermerken oder auf sonstige Weise festzuhalten. Die bestrittenen Daten dⁿrfen nur mit einem Hinweis hierauf genutzt oder ⁿbermittelt werden (§ 84 Abs. 1 SΣtze 2 und 3 SGB X).
Ich bitte darum, da▀ Sie die Stellen, denen Sozialdaten zu meiner Person im Rahmen einer regelmΣ▀igen Datenⁿbermittlung zur Speicherung weitergegeben werden, darⁿber zu verstΣndigen, da▀ die unrichtigen Sozialdaten berichtigt worden sind bzw. ihre Richtigkeit von mir bestritten wird. Bitte ⁿbersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen von EmpfΣngern regelmΣ▀iger Datenⁿbermittlungen.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*(z.B. Krankenkasse, Sozialamt oder Wohngeldamt)